Секс убивает (с какой-то вероятностью)

29 ноября 2016

(Эпистемический статус: быстрый подсчёт, вынесенный из чата рационалистов. Все количественные оценки следует читать как грубые вычисления Ферми, а не как подсчёт истинных значений.)

(Осторожно: пересчёты человеческой жизни на деньги; рационализм; и помните, что я не врач и не эксперт в обсуждаемых темах.)

Стоит ли заниматься сексом с незнакомым партнёром, не получив справку? Насколько это рискованно? В каких единицах это вообще можно измерять?

Давайте сначала пройдёмся по венерическим заболеваниям в целом. Они условно делятся на:

те, которые не лечатся, но относительно безвредны
те, которые вредны, но легко лечатся
ВИЧ

Начнём с самых безвредных. Орального герпеса опасаться странно: он есть у половины населения, а ещё наличие у вас орального герпеса частично защищает от генитального. [1]

Генитальный герпес проблемнее, первое проявление может вызвать редкие осложнения, он существенно более стигматизирован, более пугает вас и отпугивает потенциальных партнёров.

ВПЧ ещё страннее: несколько десятков разновидностей, часть из которых вызывают рак, в основном шейки матки, но при этом никак иначе не проявляются, а часть безвредна, но прорастает кондиломами и бородавками. (Кажется, бывают и такие, которые совмещают оба симптома.) Ещё страннее, что толкового теста на ВПЧ для мужчин не существует, поэтому справку вы всё равно не получите и партнёру не предъявите.

ВПЧ не лечится, но при здоровой иммунной системе рано или поздно проходит сам. В последние годы появились работающие вакцины, которые постепенно рекомендуют всем в возрасте до 25 лет.

Из вредных, но излечимых заболеваний, гонорея, хламидия и прочее — не особо страшные болезни по сравнению с ВИЧ, заражаешься-замечаешь-пьёшь антибиотики-здоров. Стигма на них в первую очередь потому, что они ааа о ужас венерические.

В общем, из относительно серьёзных рисков остаются только:

ВИЧ.
Генитальный герпес (в плане качества жизни, а не здоровья), потому что даже если ты убедишь себя, что про него можно не париться, он всё равно будет парить твоих партнёров.
Не заметить болячку или забояться идти к врачу и сильно запустить ситуацию, особенно с сифилисом, от которого могут быть совсем плохие последствия.

Если вы хотите больше чисел и данных про венерические заболевания в целом — про частоту, про риски заражения от одного полового акта, про первые признаки — читайте замечательный STD Statistics от Sarah Constantin.

Из всего перечисленного самой серьёзной причиной для беспокойства является, понятное дело, ВИЧ. Давайте оценим это беспокойство количественно.

II.

(Выкладки ниже рассчитаны на риски при вагинальном сексе. Для анального секса риски становятся намного выше, см. таблицу ниже по тексту.)

Во-первых, про оральный секс: «The per-act risk of receptive fellatio is 0-0.04%» и «There is no transmission risks for receiving oral sex». При поцелуях рисков нет вообще, если только у вас и у вашего партнёра нет во рту зияющих кровавых дыр.

Про вагинальный секс, риски для мужчины: «per-act risk, insertive vaginal intercourse 0.04%» [2]. Это значение без защиты. Для женщин вдвое больше, 0.08%. Умножаем на condom effectiveness, «reduces risk by 80%». Получаем 1/2500 * 1/5 = 1/12500 для мужчин и 1/6250 для женщин.

То есть, если вы принимаете решение, заниматься ли защищённым вагинальным сексом с партнёром/партнёршей, про которого точно знаете его/её ВИЧ+ статус, то:

если предположить, что вы цените свою жизнь в $100000/год (много? мало? различные американские правильтельственные агентства присваивают человеческой жизни ценность в $6-10M долларов [3])
если оценить ожидаемую продолжительность вашей оставшейся жизни как 50 лет
если предположить, что ВИЧ+ статус снижает качество жизни вдвое [4]

То получаем: $100000 * 50 / 2 / 12500 = $200, если вы мужчина, и $400, если вы женщина. То есть вам должно хотеться заняться сексом настолько, что вы будете готовы сжечь $200 или $400 ради одного полового акта.

(Напоминаю: с заведомо ВИЧ+ партнёром; при условии, что вы цените свою жизнь в $100000/год; при условии, что ВИЧ-статус правда вам так сильно испортит жизнь. Вообще ВААРТ стоит от 100 тысяч до миллиона рублей в год, что существенно меньше, чем $100000 * 0.5, и в России оплачивается государством.)

Осталось оценить вероятность того, что случайный человек окажется ВИЧ+, если вы живёте в России. Например, в Москве.

Тут, к сожалению, всё оказалось сложнее, и мне не до конца понятно, кому верить.

Со слов Вадима Покровского, руководителя Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД:

«Также он добавил, что сейчас официально у нас ВИЧ-инфицировано 3% мужчин в возрасте от 30 до 34 лет. При этом, по его словам, на деле где-то 5-6%, поскольку не все случаи выявлены, и не все носители знают, что они больны.»

«...в массовом сознании существует такой миф, что ВИЧ-позитивные — это либо наркоманы, либо гомосексуалисты, но на самом деле это не так. В прошлом году среди лиц, у которых была выявлена ВИЧ-инфекция, 57% действительно употребляли наркотики инъекционным путем, 1% — это люди, которые заразились при гомосексуальных контактах, а вот 40% с лишним — это совершенно обычные люди, гетеросексуальной ориентации, которые просто не придавали значения средствам предохранения при занятиях сексом.»

И другая статья:

«В 2015 году примерно 53% случаев связаны с употреблением наркотиков, 43% — с половыми контактами между мужчинами и женщинами, 1,5% — с гомосексуальными контактами.»
«...по экспертным данным, уже в настоящее время носителями ВИЧ в России могут быть до 1,5 млн человек.»

Меня тут удивляет доля заражённых посредством гетеросексуальных контактов по сравнению с передачей инфекции через шприцы и гомосексуальные контакты. В США всё не так:

«In 2014: Gay and bisexual men accounted for 83% (29,418) of the estimated new HIV diagnoses among all males aged 13 and older and 67% of the total estimated new diagnoses in the United States.»

Почему? Потому что риски заразиться при анальном сексе в десятки раз выше для принимающей стороны и в разы выше для выдающей, чем при вагинальном:

Ну и культурные отличия тоже влияют.

То ли наши врачи считать не умеют, то ли россияне предохраняться не умеют, то ли у нас геев намного меньше или у них совсем иная культура? Выглядит довольно странно.

Ещё одна проблема — что сложно оценить распределение по регионам. Из пересказа выше слов Покровского:

«самая сложная ситуация в Иркутской области, в Свердловской, в Самарской, в Кемеровской — там по статистике больше всего ВИЧ-инфицированных, отдельно упомянул Тольятти.»

Но при этом:

«Также Роспотребнадзор в своих информационных материалах специально указывает на отсутствие достоверных данных по Москве»

Так что сколь-либо сложную модель построить не получается. Модель выглядела бы как:

Base rate probability*** (вероятность отсутствия диагноза или что партнёрша обманет про свой статус) _* _(всякие дополнительные поправки про социальные слои, регионы, бисексуальность партнёра или склонность партнёрши заниматься сексом с би-мужчинами, шансы прошлых половых контактов с наркоманами)

Но я понятия не имею, как оценить все эти параметры, кроме base rate, который получается 1%. Со всем остальным неразбериха:

На возрастную группу 30-34 (и, вероятно, более широко — 18-34) явно приходится большая часть случаев, вероятность повышается.
Если вы не в Иркутской, Свердловской, Самарской и Кемеровской областях, вероятность понижается (если там больше заражённых, то на Москву останется меньшее число).
Городское население явно включает больше ВИЧ+, вероятность повышается.
«...infections are most prevalent among males aged 30–34, out of which 3% are infected. Infection rate among females in the same age range reaches 1.5%», вроде как среди женщин заражённых меньше, чем среди мужчин, вероятность понижается, если вы мужчина, и повышается, если вы женщина.
Если ваше пребывание в более интеллектуальных кругах означает большую толерантность потенциальных партнёров к би-мужчинам, вероятность повышается.
Если вы считаете окружающих людей более ответственными, чем в среднем, более вероятно проверяющимися на венерические заболевания, вероятность понижается.
...и так далее.

Параметры про городское население и про возрастную группу кажутся мне самыми значимыми, поэтому давайте просто остановимся на 3% для всех. (На самом деле для женщин опять риски чуть больше, для мужчин чуть меньше.)

$200 за один защищённый половой акт с ВИЧ+ партнёршей -> $6 за один защищённый половой акт с женщиной, у которой с вероятностью 3% есть ВИЧ-инфекция. Или $12 для женщин за один защищённый половой акт с мужчиной.

III.

Оценка в долларах получилась какая-то неубедительная и неинтуитивная. Давайте лучше посчитаем в микромортах.

Один микроморт — это единица, равная одной миллионной части вероятности смерти.

50% штраф к качеству жизни — это 0.5 морта, 500000 микромортов. 500000 / 12500 = 40 микромортов (за защищённый вагинальный секс с ВИЧ+ партнёршей). Или примерно 5 прыжков с парашютом. Для женщин вдвое больше, 80 микромортов.

Если делим на 100/3 для партнёра с неизвестным статусом, то получаем 1.2 (или 2.4 микроморта для женщин) — примерно как выкурить полторы (три) сигареты или пройти 30 (60) километров пешком.

(Кстати, сколько стоит один микроморт? Если мы примем стоимость оставшейся жизни в $5000000, то 1 микроморт = $5.)

IV.

Подобные количественные модели хороши тем, что, опираясь на них, уже можно аргументированно рассуждать.

Не согласны с моей оценкой стоимости жизни? Предложите другие значения.

Считаете, что я где-то ошибся в процитированных рисках? Покажите другие исследования или постройте аргумент, почему риски стоит увеличить или уменьшить, и во сколько раз.

Не согласны со структурой модели? Предложите свои поправки: неучтённые параметры или соотношения. Может быть, вы цените годы жизни в молодости больше, чем годы жизни в старости, например?

Но в любом случае, если эти оценки не соответствуют вашей интуиции (в ту или иную сторону), вам придётся противопоставить им что-то более структурированное, чем «а мне кажется, что всё же это слишком опасно» или «да ну, это маловероятно». И таким образом, посредством анализа отдельных составляющих общей картины, мы надёжнее приблизимся к пониманию мира, чем через тезисы о ситуации в целом.

[1] Технически не «оральный» и «генитальный», а HSV-1 и HSV-2, каждый из которых может прижиться и на губах, и на гениталиях, но корреляция между типом вируса и местом заражения довольно высока.

[2] Я подозреваю, что шанс заразиться для России выше, чем в США, потому что в США более распространена практика обрезания, но у меня нет под рукой статистики.

[3] Вы можете ценить свою жизнь больше или меньше, но выберите какое-нибудь число, которое вам кажется правдоподобным. В любом случае, далее по тексту я перейду от долларов к микромортам, и станет менее спорно.

[4] WHO оценивает качество жизни с ВИЧ как 0.5 от жизни без нарушений дееспособности, если человек не получает антиретровирусной терапии, и как 0.9, если получает. См. также: Doing Good Better, глава 2, про оценки QALY.